Adaugat la data: 2010-09-02
de catre: danutza
Numar pagini: 7
Tip document: .doc
Nivel: Facultate
Dimensiune: 35.0 KB
Downloads: 1
Credite: 0

Din referat: Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea inchisa a luxatiei congenitale de sold

Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea închisa a luxatiei congenitale de sold

Diagnosticul si tratamentul precoce al luxatiei congenitale de sold (LCS) este foarte important pentru dezvoltarea normala a soldului.

Utilizarea screeningului ultrasonografic s-a dovedit utila în detectarea precoce a LCS la nou-nascuti.

Cu toate acestea, incidenta displaziei de sold dupa tratamentul LCS ramâne un subiect controversat.

Displazia acetabulara dupa tratamentul LCS se considera a fi o tulburare proto-tipica a copilariei, care conduce la osteoartrita secundara la adultul tânar, cu o prevalenta a osteoartritei în cadrul acestei populatii între 43% si 50%, pâna la vârsta de 50 de ani.

Mai multe rapoarte confirma faptul ca acetabulul poate fi remodelat dupa reducerea închisa a capului femural dislocat, desi exista diferente de opinie în ceea ce priveste limita superioara de vârsta pâna la care intervine remodelarea spontana.

De aceea, este important de distins si de tratat anatomic soldul anormal dupa reducerea închisa, înainte sa intervina displazia acetabulara reziduala permanenta.

Scopul acestui studiu a fost acela de a identifica factorii previzibili care ar putea indica cel mai bine o posibila viitoare displazie acetabulara, dupa reducerea închisa a LCS.

Seriile de radiografii au fost revazute, iar factorii au fost asociati cu dezvoltarea acetabulara normala, prin masuratori anuale, pentru a determina criteriile radiografice în vederea unor rezultate semnificative.

Materiale si metode

Am studiat 32 de pacienti diagnosticati cu LCS si tratati prin reducere închisa, la vârste cuprinse între 6 luni si 22 de luni. Vârsta medie la care s-a efectuat reducerea închisa a fost de 15,4 luni.

Am exclus cazurile bilaterale (cu exceptia acelor pacienti cu o foarte usoara displazie la soldul contralateral), cazurile cu urmarire radiologica inadecvata, pacientii care au necesitat acetabuloplastie ca parte a pocedurii primare de obtinere a reducerii si a stabilitatii, pacientii tratati prin reducere deschisa si pacientii tratati cu ham Pavlik.

În grupul nostru de studiu, am avut 27 de pacienti de sex feminin si 5 pacienti de sex masculin. În timpul copilariei timpurii, toti pacientii au suferit de forme usoare sau medii de displazie de sold. Soldul stâng a fost afectat în 17 cazuri, iar cel drept, în 15 cazuri.

Perioada de tractiune a variat între 1 si 3 saptamâni, cu o medie de 2,1 saptamâni. Când capul femural a fost deplasat inferior, la nivelul cartilajului triradiat, s-a încercat reducerea închisa, sub anestezie generala.

S-a apelat la tenotomia adductorului, în cazul în care muschiul adductor se afla în unghiul dorit de abductie (zona sigura a lui Ramsey).

Dupa reducere, pacientilor li s-a aplicat un aparat gipsat, schimbat o data sau de doua ori. Perioada de imobilizare în aparat gipsat a variat între 3 si 4,5 luni, cu o medie de 3,9 luni.

Apoi, ei au purtat o centura abductoare, timp de 6-12 luni, cu o medie de 9 luni, pâna la detectarea reducerii concentrice pe radiografia antero-posterioara, în ortostatism.

Pacientii au fost urmariti timp de peste 10 ani (în medie, 13,5 ani), timp în care radiografiile au fost efectuate si analizate anual.

Au fost masurati urmatorii factori previzibili pentru displazie acetabulara: orientarea sprâncenei (fig.1); indexul acetabular (IA); unghiul centru-margine (CM), discrepanta de distanta centru-cap (DDCC) (fig.2); procentajul de acoperire a capului femural si ratele Smith c/b si h/b.

Rezultatele radiografice au fost evaluate, folosind clasificarea Severin modificata (Tabel 1), bazata în special pe unghiul CM al lui Wiberg, în ultima radiografie simpla.

Pentru analize ulterioare, rezultatele radiografice au fost clasificate în doua grupuri: un grup satisfacator (Severin I si II) si un grup nesatisfacator (Severin III si IV). Datele au fost analizate, utilizând testul t pentru studenti.

Tabel 1. Clasificarea Severin modificata, în LCS

Grup

I. Normal

a. unghi CM > 19°, vârsta 6-13 ani

unghi CM > 25°, vârsta ? 14 ani

b. unghi CM 15°-19°, vârsta 6-13 ani

unghi CM 20°-25°, vârsta ? 14 ani

II.    Deformare moderata a capului, a colului femural sau a acetabulului, dar cu valori înscrise în grupul I-a sau I-b.

III. Displazie fara subluxatie

unghi CM < 15°, vârsta 6-13 ani

unghi CM < 20°, vârsta ? 14 ani

IV.    Subluxatie

a. Moderata, unghi CM ??0°

b. Severa, unghi CM < 0°.

V.    Capul femural se articuleaza cu un acetabul secundar, în partea superioara a acetabulului original

VI.    Redislocare

Rezultate

Rezultate radiografice finale, bazate pe clasificarea Severin modificata

Pe baza analizelor radiografice finale, 12 cazuri au fost incluse în clasa I, 10 cazuri în clasa II, 6 cazuri în clasa III si 4 cazuri în clasa IV.

Grupul satisfacator (clasele Severin I si II) includea 22 de cazuri (69%), în timp ce grupul nesatisfacator (clasele severin III si IV) includea 10 cazuri (31%).

Analiza factorilor de predictie a displaziei acetabulare, între grupurile satisfacator si nesatisfacator

O comparatie între factorii predictivi între grupurile satisfacator si cel nesatisfacator o gasiti în Tabelul 3.

Cei mai importanti factori au fost îmbunatatirea IA la un an dupa reducerea închisa si gradul de descrestere a DDCC la un an dupa reducere.

Îmbunatatirea valorii IA a fost de 8° (valoare medie) în grupul satisfacator, în comparatie cu numai 5° în grupul nesatisfacator (p = 0,001).

Valoarea medie a DDCC la un an dupa reducere a fost de 7,1% în grupul satisfacator si de 11% în grupul nesatisfacator (p = 0,023).

Dupa reducerea închisa, DDCC a scazut în ambele grupuri, în timpul urmaririi evolutiei (Tabel 4).

Toate cele 9 cazuri cu un DDCC < 6% la 1 an dupa reducere s-au înscris în grupul satisfacator (Tabel 5).

Cu toate acestea, 13 din cele 23 de cazuri (57%) cu DDCC ? 6% la 1 an dupa reducere au avut rezultate bune (clasele Severin I sau II), la o medie de urmarire de 13,5 ani.

Analiza rezultatelor, folosind DDCC si orientarea sprâncenei,

la vârsta de 4 5 ani

Tabelul 6 împarte grupurile satisfacator si nesatisfacator pe baza unei combinatii între DDCC si orientarea sprâncenei, la vârste ale pacientilor cuprinse între 4 si 5 ani.

Analiza radiografica a aratat ca, în 19 cazuri din 20, remodelarea acetabulului a fost posibila când DDCC a fost < 6%, iar orientarea sprâncenei a fost orizontala sau descendenta.

Cu toate acestea, patru din cinci cazuri în care DDCC a fost ? 6%, dar cu sprânceana ascendenta, s-au înscris în grupul nesatisfacator.

În plus, unul din trei cazuri cu DDCC ? 6%, dar cu sprânceana orizontala, s-a înscris tot în grupul nesatisfacator.

Toate cazurile cu DDCC ? 6% si cu sprânceana ascendenta au prezentat displazie reziduala si s-au înscris în grupul nesatisfacator.

Discutii

Dezvoltarea acetabulara dupa reducerea închisa a LCS a fost cercetata de numerosi autori.

Rezultatele acestor studii indica faptul ca reducerea concentrica a capului femural în acetabul este factorul cel mai important pentru dezvoltarea acetabulara; cu toate acestea, o displazie acetabulara reziduala poate surveni, ca o sechela a tratamentului LCS.

Gândirea ortopedica curenta recomanda corectarea chirurgicala precoce a displaziei acetabulare reziduale, aceasta fiind un factor pentru aparitia prematura a osteoartritei degenerative.

În decursul ultimului deceniu, au fost introdusi unii factori predispozanti pentru displazia acetabulara, printre care: vârsta pacientului la reducere, prereducerea IA, scaderea IA dupa reducere, concentricitatea reducerii, DDCC si rata de medializare.

Capacitatea de a prezice cu acuratete dezvoltarea acetabulara va asigura sincronizarea optima pentru acetabuloplastie si eliminarea interventiilor chirurgicale inutile la pacientii cu sanse mari de dezvoltare normala (în timp).

Vârsta pacientului la data reducerii este considerata a fi factorul important în prezicerea evolutiei dezvoltarii acetabulare, dupa LCS.

Pacientii cu vârste mici obtin, de obicei, rezultate mai bune, cu o congruenta articulara stabila înainte de vârsta de 3 sau 4 ani. Acest studiu include pacienti tratati prin reducere închisa si aparat gipsat, dupa vârsta de 6 luni.